Protocolo de Londres: Como Investigar Um Incidente Clínico?

O Protocolo de Londres é um método de investigação feito para sistematizar uma investigação de eventos adversos na saúde. Seu nome se deve a um artigo inglês, que dava uma lista de etapas para uma análise mais aprofundada, com o objetivo de identificar como e porque um incidente relacionado à segurança do paciente ocorreu.

Esse processo engloba todo o corpo institucional para que se possa realizar as mudanças necessárias e tentar evitar que o mesmo evento ocorra novamente no futuro.

As etapas do Protocolo de Londres

O protocolo conta com um fluxograma para guiar a equipe responsável pela investigação. De forma resumida, o processo de investigação consiste em:

• Verificar o incidente e reportá-lo

• Acionar o procedimento investigativo e notificar líderes treinados para esse processo

• Gerar um resumo cronológico inicial com as circunstâncias para definir o que precisa ser investigado

• Entrevistar equipe sobre os problemas já identificados

• Registar quaisquer outros problemas que venham a ser citados nas entrevistas

• Reunir as entrevistas e identificar os fatores contribuintes

• Elaborar relatório de eventos, listando as causas e as recomendações de prevenção

• Enviar o relatório à gerência da instituição

• Implementar medidas de melhoria e monitorar o progresso

Por Que Adotar o Protocolo de Londres?

O método incentiva todos os envolvidos a considerarem a sequência dos fatos que poderiam contribuir para falha, indo além da falha em si. Ou seja, é uma forma didática e sistematizada de aprender com o erro para evitar repeti-lo.

Ele estimula também mudanças necessárias para aprimorar os cuidados ao paciente. Com as constantes mudanças nas tecnologias e procedimentos adotados no meio da medicina, muitas vezes, não percebemos quando métodos adotados estão defasados – e o Protocolo de Londres ajudará a apontar justamente isso.

O foco nunca é em encontrar culpados, mas sim, em entender o que houve e o que pode melhorar.

Nós da Rede Altana adotamos, dentre outros métodos e ferramentas de segurança, as práticas do Protocolo de Londres em todas as nossas unidades. Procurando continuar sempre evoluindo e mantendo a melhor qualidade de serviços de cuidados contínuos, acreditamos que a metodologia desse protocolo é vital para nossos pacientes.